Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru
UNESA

1. Biodata
Nomor Pendaftaran : Alamat Rumah :
Nama Lengkap : Kota : ,
Jenis Kelamin : Kode Pos :
Agama : Nomor Telepon :
Tempat Lahir : , Nomor Ponsel :
Tanggal Lahir : Email :
Kewarganegaraan :
2. Informasi Pendaftaran
Jalur Penerimaan :
Kelompok : IPA
Pilihan Pertama :
Pilihan Kedua :
3. Kemampuan Ortu/Wali
Kelompok Pekerjaan Terakhir Ayah/Ibu/Wali :
Status Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali : Pensiun
Jumlah tanggungan yang disekolahkan :
Penghasilan Ayah/Ibu/Wali :
Bulan Sekarang:Rp.
Bulan Lalu:Rp.
2 Bulan Lalu:Rp.
Tagihan PBB :
Tahun Sekarang:Rp.
Tahun Lalu:Rp.
2 Tahun Lalu:Rp.
Tagihan Listrik :
Bulan Sekarang:Rp.
Bulan Lalu:Rp.
2 Bulan Lalu:Rp.
Tagihan PDAM/Air :
Bulan Sekarang:Rp.
Bulan Lalu:Rp.
2 Bulan Lalu:Rp.
Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) :
Motor
Tahun Sekarang:Rp.
Tahun Lalu:Rp.
2 Tahun Lalu:Rp.
Mobil
Tahun Sekarang:Rp.
Tahun Lalu:Rp.
2 Tahun Lalu:Rp.
4. Sekolah Asal
Asal SMTA : , ,
Kelas Masuk SMTA : Alamat SMTA :
Tahun Masuk SMTA : Kode Pos SMTA :
Jurusan SMTA : Telepon SMTA :
Tahun Ijasah :
Rata-rata Nilai STTB : Jumlah Pelajaran :
Rata-rata Nilai UNAS : Jumlah Pelajaran :
4. Keluarga
Jumlah Saudara : 0 adik, 0 kakak
Alamat Asal :
Kode Pos :
Telepon :
[ Nama Orang Tua ]  
Ayah : Ibu :
[ Pendidikan ]  
Ayah : Ibu :
5. Hobi/Minat
UKM I :
UKM II :
UKM III :
6. Lain-Lain
Berkebutuhan Khusus : Tidak Ada
7. Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar. Jika data yang diisikan tidak benar (tidak sesuai kenyataan), maka saya bersedia DIGUGURKAN haknya sebagai mahasiswa Unesa.
Nama terang : ..........................................................................................................................................
Tanda tangan : ..............................................................             ..............................................................
PertamaKedua 
Waktu cetak: 01-03-2015, 18:59:45